Gezondheids-
verklaring

Wij verzoeken je vriendelijk om onderstaande vragenlijst in te vullen. Het is voor ons én voor jouzelf van belang dat de tandarts op de hoogte is van je gezondheidstoestand. De antwoorden vallen onder het medisch beroepsgeheim en worden uiteraard discreet behandeld. 

Je mondgezondheid kan (sterk) beïnvloed worden door een aantal ziekten en het gebruik van bepaalde medicatie. Daarom is het voor jouw tandarts belangrijk hiermee rekening te houden in het opstellen van een passend behandelplan.

Mocht je problemen ondervinden bij het invullen van deze gezondheidsvragenlijst, dan is er de mogelijkheid om de gezondheidsvragenlijst samen met de zorgconsulent in de kliniek in te vullen, voorafgaand aan het intake gesprek. Laat dit ons tijdig weten, dan plannen we de tijd ervoor in: info@denteamclinics.nl

    Gezondheidsverklaring

    Geboortedatum
    Uw mailadres
    Uw huisarts
    Naam contactpersoon in noodgeval*
    Telefoonnummer contactpersoon in noodgeval*
    De eerste twee vragen hebben betrekking op het berekenen van uw BMI (Body Mass Index) De BMI geeft een inschatting van het gezondheidsrisico van uw gewicht. Deze informatie hebben wij nodig als u bijvoorbeeld onder narcose gaat.
    Wat is uw lengte? (cm)*
    Wat is uw gewicht? (kg)*
    Bent u ergens allergisch voor?*
    Indien ja, bent u ergens allergisch voor?
    Heeft u een hartinfarct gehad?*
    Heeft u last van hartkloppingen?*
    Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld?*
    Heeft u pijn op de borst bij inspanning?*
    Wordt u kortademig als u plat op bed ligt?*
    Heeft u een aangeboren hartafwijking?*
    Heeft u een pacemaker (of ICD) of neurostimulator?*
    Bent u ooit flauwgevallen tijdens een tandheelkundige of medische behandeling?*
    Heeft u epilepsie?*
    Heeft u een hersenbloeding (of TIA) gehad?*
    Heeft u last van hoestklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?*
    Heeft u suikerziekte?*
    Heeft u bloedarmoede?*
    Heeft u ooit langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na een operatie?*
    Gebruikt u bloedverdunners?*
    Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)?*
    Heeft u een nierziekte?*
    Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten?*
    Heeft u een kunstgewricht?*
    Rookt u?*
    Indien ja, hoeveel sigaretten gemiddeld per dag?
    Gebruikt u alcohol?*
    Indien ja, hoeveel glazen alcohol gemiddeld per dag?
    Heeft u een ziekte of aandoening waar niet naar gevraagd is?*
    Indien ja, welke ziekte/aandoening?
    Gebruikt u medicijnen?*
    Indien ja, welke medicijnen? Breng aub de meest recente medicijnenlijst mee naar de afspraak. Deze kunt u opvragen bij uw apotheek.
    Heeft u de afgelopen zes maanden Corona gehad?*
    Invoerdatum Gezondheidsverklaring*
    Met het beantwoorden van bovenstaande vragen verklaart u dat u alle vragen naar waarheid heeft beantwoord. Het is voor ons en voor u van belang dat uw tandarts op de hoogte is van uw gezondheidstoestand. Deze antwoorden vallen onder het medisch beroepsgeheim. Ja, ik verklaar alles naar waarheid te hebben ingevuld

    Liever terug gebeld worden?

      Plan een
      INTAKE

      Heb je vragen?